Yenidoğan İşitme Tarama Testleri

Bu testler, ulusal yenidoğan işitme tarama programları, OAE (Otoacustic Emissions) ve ABR kullanılarak, yenidoğan taramasının yapıldığı noninvaziv(ağrısız), nesnel ve fizyolojik ölçümlerdir. Otoakustik emisyonlar normal iç kulak fonksiyonu olan kişilerde işitme sırasında belirlenen duyarlı yanıtlardır. Kokleadan başlarlar ve koklear yapıdaki aktif dış saçsı hücre hareketinden kaynaklanan enerji kaçağı olarak yorumlanırlar. OAE, kokleadan orta kulağa oradan da dış kulak kanalına giderler ve orada hassas minyatür mikrofonlar kullanılarak belirlenebilirler. Spontan ve uyarılmış olarak iki tip emisyon vardır. Normal işitmeye sahip insanların %60-70'inde spontan emisyonlar bulunur. Spontan emisyonların işitme taramasında kullanımı yoktur. Uyarılmış emisyonların üç çeşiti vardır. Geçici (transient), bozulmuş yanıt (distortion product) ve uyarı frekansı (stimulus frequency). Transient ve distortion product emisyonları uyarmak kolaydır ve işitme taraması gibi pek çok klinik kullanımı mevcuttur. Otoakustik emisyonlar kısa akustik uyarılara (stimulus) karşı, başlangıcından 4-15 milisaniye (msn) sonra başlayan, yineleyici kararlı yanıtlardır. TEOAE, otoakustik emisyonların non-invaziv bir biçimde kokleanın bütünlüğünü kontrol etmesini sağlar. Bebeklerde ve yenidoğanlarda TEOAE tarama düzeyi 30 dB'de tutularak tarama testi olarak kullanılabilir. Kaydı ve yorumlanması kolay olan TEOAE, yenidoğan taramasında en yaygın kullanılan testtir. İç kulak fonksiyonu normal ve işitsel santral sinir sisteminde bozukluk olan çocuklarda TEOAE'ler normal ölçülebilmektedir. Bu nedenle nöral işitme bozukluğundan kuşkulanılan hastalarda TEOAE tek başına yetersiz kalabilir, bu durumlarda hem TEOAE, hem de ABR testleri yapılmalıdır. TEOAE testinin kullanımı, özellikle orta kulak hastalığı olanlarda (otitis media) emisyonların azalmış olması ve işitme eşiğini belirlemedeki yetersizlik nedeniyle sınırlıdır. TEOAE yanıtı 30 dB'den daha fazla işitme kaybı olanlarda ölçülemez ve hasta testten kalır. Otoakustik emisyonların saptanamadığı bu durumlarda, işitme kaybından kuşkulanılmalı ve ABR, timpanometre, odyometrik ve davranışsal testlerle işitme kaybının derecesi ve özelliği değerlendirilmelidir. OAE'yi esas alan yenidoğan işitme taramasının uygulanması gürültülü çevrede, ilk 24 saatte kulak yolunu tıkayan verniks ve diğer debris varlığında zorlaşır. İşitmesi normal olan bebekler bu etmenlerden dolayı işitme kaybı varmış gibi testten kalabilirler. OAE tarama testi yaklaşık olarak 4-8 dakika gerektirir. İşitsel beyin sapı yanıtı, (Auditory Brainstem Response-ABR) testi bebeklerde işitme değerlendirmesinde 1974'den beri kullanılmaktadır. “Screening ABR”, “BAER” (Brainstem Auditory Evoked Responses) ve “AABR”(Automated ABR) olmak üzere üç farklı biçimde adlandırılmış, temelde aynı özellikleri taşıyan testlerdir. İşitsel sinir ve beyin sapı tarafından oluşturulan elektriksel aktivitenin kafa cildi üzerine yerleştirilen elektrot ile kaydedilmesi, bu tarama testinin eksenini oluşturur. Yenidoğanda yapılan testler içinde altın standart olarak kabul görmektedir. Buna karşın, halen kayıtta bazı güçlükler bulunmaktadır. Kemik iletili ABR, ek olarak işitme kaybının tipiyle ilgili bilgi verir, ancak geleneksel olarak kullanılmamaktadır. Kısıtlamalara karşın ABR klinikte yararlı bir testtir. Deneyimli odyolog gerektirir ve uyuma koşulu vardır. ABR testi kompleks yapıda, zaman isteyen ve risk etmeni olan yenidoğanların taranmasında kullanmaya uygun bir testtir. ABR noninvaziv bir testtir. Çocuk sakin ya da uykuda olmalı ve yeterli akım düzeyi sağlanmalıdır. ABR 5-7 verteks pozitif dalga içerir. Stimulus sonrası ilk 10 msn'de ortaya çıkan I ile VII arasında adlandırılan dalgalardır. Dalgaların tam bir anatomik lokalizasyonla ilişkisini kurmak oldukça kompleks olmasına karşın, yapılan çalışmalarla; I. dalga 8. Sinirin distalinden, II. dalga 8. sinirin proksimalinden, III. dalga koklear nukleustaki primer nöronlardan, IV. dalga superior olivar kompleksteki nöronlardan, muhtemelen koklear nukleus ve lateral lemniskus'tan, V. dalga lateral lemniskus ve inferior colliculus'tan ve VI. ve VII. dalgaların inferior colliculus'tan geçtiği öne sürülmüştür. Akustik uyarı (klik ya da tone burst) yoğun (80-90 dB) ya da hafif (0-20 dB) olabilir. ABR dalga formları saçlı deriye yerleştirilen üç adet elektrot ile bilgisayara kaydedilir. Dalga formlarının şekli, latansı ve yoğunluğu normalle karşılaştırılarak “geçme” ya da “kalma” biçiminde sonuç verilir. Dalgalarda gecikme ya da yokluk durumunda nörolojik ya da koklear defektten kuşkulanılır. ABR testi yaklaşık 4-15 dakika süre gerektirir. ABR ile taranan bebeklerin yaklaşık %4'ü ileri odiyolojik değerlendirme gerektirir. Kombine testler ise; TEOAE ve AABR testinden oluşur. Başlangıç TEOAE testinden kalanlara aynı gün AABR uygulanır. İki testin kombinasyonunun özgüllüğü yüksektir. Yanlış pozitiflik oranı %1.5 bulunmuştur. Saha duyarlılığı %85.2'dir. Yaşamın ilk altı ayında ikili test edilen her 100 bin yenidoğandan 71'inde kalıcı işitme kaybı saptanmıştır. Yenidoğan tarama programları tarama sürecinden sonra işitme bozukluğu geliştirecek çocukları saptayamaz. Bu çocukların erken tanısı zordur ve prevalans hakkında çok az bilgi bulunmaktadır. Tarama tekniğinin değeri tipik olarak duyarlılık (sensitivite) ve seçicilik (spesifite) değerlendirmesi ile kararlaştırılır. ABD'de ABR standart teknik olarak kabul edildiğinde TEOAE duyarlılığı %81, seçiciliği ise %70 olarak belirlenmiştir. Belirlenmiş işitme durumu standart olarak kullanıldığında taramayı geçen tüm çocukların normal işitmeye sahip oldukları varsayımına dayanılarak TEOAE duyarlılığı %100, seçiciliği %82 olarak bulunmuş. Tarama programları üzerinde düşünülmesini gerektiren diğer etmenler, sorun saptandığında etkili müdahalenin kolay uygulanabilirliği, izlemlerde tanının ve tedavinin kolaylığıdır. Seçilen tarama testinin gerçek pozitif ve negatifleri artıran, yanlış pozitif ve negatifleri azaltan duyarlılık ve seçiciliği olmalıdır. Test kolay, eldeki personelle çabuk uygulanabilir ve maliyet yararlılığı fazla olmalıdır. ABR ve TEOAE kullanılarak yapılan fizyolojik testlerin duyarlılığı ve seçiciliği %100 değildir. Hem yanlış pozitiflik hem de yanlış negatiflik olabilir, testlerin birkaç kez yinelenmesi gerekir. Eğer işitme kaybı iletim tipi ve orta kulak sıvısına bağlıysa, sıvının varlığı geriledikten sonra izlemde tarama testi yinelenmelidir. Eğer işitme kaybı sensörinöral tipte ise işitme cihazı, frekans modulated sistemleri ya da koklear implant önerilir. Ek olarak erken konuşma ve dil terapisi yapılır. İşitme tarama programının parçası olarak hem ABR, hem TEOAE'nin kullanımı en ideal olanıdır. Olguların çoğunda ABR ya da TEOAE'nin yalnız kullanımı ile hafif derecede iletim tipi ya da sensörinöral işitme bozuklukları saptanabilir. Buna karşın, işitme bozukluğu saptanan bir bebekte kesin tanı için her iki yönteme de gereksinim duyulur. Sonuç olarak işitme kaybının erken saptanması önemli bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından pilot uygulama olarak belirli hastanelerde uygulanmaya başlanan yenidoğan işitme taramalarının tüm ülke çapında yaygınlaştırılmasının gerekli olduğu görülmektedir.